Tratamento fora do rol da ANS: quando o plano é obrigado a cobrir?
A discussão sobre cobertura de tratamentos fora do rol da ANS é uma das mais relevantes no Direito da Saúde. Entenda quando o plano é obrigado a cobrir e como garantir seu direito.
O que é o rol da ANS?
O rol da ANS é a lista mínima de procedimentos, exames, tratamentos e medicamentos que todos os planos de saúde são obrigados a cobrir. Ele é atualizado periodicamente pela agência reguladora.
No entanto, a ausência de um tratamento no rol não significa que o plano pode negar sua cobertura automaticamente. A jurisprudência brasileira tem evoluído no sentido de ampliar a cobertura obrigatória, especialmente em casos de doenças graves ou raras.
Quando o plano é obrigado a cobrir tratamentos fora do rol?
O STJ, em julgamento de recurso repetitivo (Tema 1.069), estabeleceu que a cobertura pode ser exigida quando:
- O tratamento é indicado pelo médico responsável e há comprovação de eficácia científica;
- O paciente possui doença grave ou rara sem alternativa terapêutica no rol da ANS;
- O tratamento é aprovado por órgão regulador estrangeiro (FDA, EMA) e há recomendação de sociedade médica brasileira;
- A negativa representa risco à vida ou saúde do paciente.
Como contestar a negativa?
A contestação exige documentação médica robusta e argumentação jurídica sólida. O Dr. André Luiz Machado (OAB/SP 256.818) possui experiência específica nesse tipo de demanda. Entre em contato pelo WhatsApp (19) 99931-1547.
Aviso Legal
As informações contidas neste artigo têm caráter exclusivamente informativo e educacional, não constituindo aconselhamento jurídico. Para situações específicas, consulte um advogado especializado em Direito da Saúde.
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